法定給付と給付一覧

 

保険給付
こんな時どうする?(入院・出産・休職・死亡したとき)

法定給付:健保法で定められている給付

付加給付:法定給付に上乗せして支給する当健保独自の給付

image16 本人(被保険者)の保険給付一覧
(平成30年4月現在)
こんなとき 法定給付 付加給付
給付の種類 給付の内容 給付の内容

病気やケガをしたとき 療養の給付 69歳以下は医療費(入院・外来・調剤)の3割(70~74歳の高齢受給者の一般は1割、一定以上所得者は3割)を自己負担、残りは健保が負担 一部負担還元金医療機関の窓口で支払う一部負担金(入院時の食事負担、差額徴収分及び高額療養費除く)から一般25,000円、上位所得者43,600円と1%加算(注)を加えた額を控除して得た額を給付。ただし、算出額が1,000円未満の場合は不支給(100円未満の端数切り捨て)
入院して食事の提供を受けたとき 入院時食事療養費 1食につき260円(市町村民税非課税者は100~210円)を自己負担、残りは健保が負担
高度の医療や特別病室の提供を受けたとき 特定療養費 保険で認められていない部分のみ自己負担、残りは(療養の給付)と同じ
医療費等を立替え払いしたとき 療養費 立替え払い後、健保へ請求、保険診療を基準にして査定した額を給付
一定の限度額を超えた高額な医療費を支払ったとき 高額療養費 1ヵ月1件あたりの窓口負担額が標準報酬月額が①83万円以上の人は252,600円 ②53万円以上79万円の人は167,400円 ③28万円以上50万円の人は80,100円 ④26万円以下の人は57,600円を超えたとき、上記の額に1%加算額(注)を加えた額と窓口負担額(入院時の食事負担、差額徴収分除く)の差額を給付
同一世帯で年間に4回以上、高額療養費が支給されたとき(多数該当高額) 4回目から、①83万円以上は140,100円 ②53万円以上79万円の人は93,000円 ③50万円以下の人は44,400円を超えた額を給付
慢性腎不全(人工透析)又は血友病にかかったとき 自己負担額が10,000円(標準報酬月額53万円以上の場合は20,000円)を超えた額を給付
同一世帯で高額な医療費を2件以上支払ったとき(合算高額療養費) 1ヶ月間に自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合に、その額を合算して①83万円以上の人は252,600円 ②53万円以上79万円の人は167,400円 ③28万円以上50万円の人は80,100円 ④26万円以下の人は57,600円を超えたときは、総医療費ー〔①83万円以上は842,000円 ②53万円以上79万円は558,000円 ③28万円以上50万円は267,000円 ④26万円以下は1%加算なし〕×1%を加算した額を超えた額を給付
難病等により、在宅療養の方が訪問看護を受けたとき 訪問看護療養費 保険適用の3割を自己負担、残りを健保が負担
入院や転院が必要で歩行困難なとき 移送費 基準内であれば支払った費用の10割を給付
病気やケガで働けないとき 傷病手当金 休業1日につき標準報酬日額の2/3を1年6ヵ月間の範囲内で給付 休業1日につき標準報酬日額の14%を1年6ヵ月の範囲内で法定給付に上乗せして給付
出産で仕事を休んだとき 出産手当金 休業1日につき標準報酬日額の2/3を出産の日以前42日間(多胎妊娠の場合98日。出産予定日が遅れた期間も支給)と、出産後56日間給付
出産したとき 出産育児一時金 1児につき420,000円を給付(産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合)
死亡したとき 埋葬料(費) 一律50,000円を給付

※上位所得者:診療月の標準報酬月額が53万円以上の人

※1%加算額=かかった医療費から、①83万円以上は842,000円 ②53万円以上79万円は558,000円 ③28万円以上50万円は267,000円 ④26万円以下は1%加算なし ⑤高齢受給者で標準報酬月額28万円以上は267,000円 を差し引いた額の1%相当額

※ 健康保険に加入する70歳以上の被保険者の給付・自己負担については『高齢者医療制度』をご覧下さい。

 

image16 家族(被扶養者)への保険給付一覧
こんなとき 法定給付 付加給付
給付の種類 給付の内容 給付の内容

病気やケガをしたとき 家族療養費 69歳以下は医療費の3割、未就学児は2割(高齢受給者は本人と同じ)を自己負担、残りは健保が負担 家族療養費付加金医療機関の窓口で支払う一部負担金(入院時の食事負担、差額徴収分及び高額療養費除く)から25,000円、上位43,600円と1%加算額(注)をそれぞれ加えた額を控除して得た額を給付。ただし、算出額が1,000円未満の場合は不支給(100円未満の端数切り捨て)
入院して食事の提供を受けたとき 入院時食事療養費 本人と同じ
高度の医療や特別病室の提供を受けたとき 特定療養費 本人と同じ
医療費等を立て替え払いしたとき 第二家族療養費 本人と同じ
一定の限度額を超えた高額な医療費を支払ったとき 高額療養費 本人と同じ
難病等により、在宅療養の方が訪問看護を受けたとき 家族訪問看護療養費 本人と同じ
入院や転院が必要で歩行困難なとき 家族移送費 本人と同じ
出産したとき 家族出産育児一時金 1児につき420,000円を給付(産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合)
死亡したとき 家族埋葬料 一律50,000円を給付

※健康保険に加入する70歳以上の被扶養者の給付・自己負担については『70歳以上の高齢者が病気やケガをしたとき』を参照してください。