届出・申請様式

 

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保険証・適用
給付・請求等
自動車事故にあったとき

 

 

*印の様式は、事業所の庶務担当者が使用する用紙(複写式)ですのでこちらには掲載していません。
なお、こちらに掲載されていない様式及び、ここから印刷・出力できない申請書等が必要なときは健保組合に連絡してください。

image16 保険証・適用に関する書式

*健康保険被保険者資格取得届
*健康保険被保険者資格喪失届
*健康保険被扶養者(異動)届
健康保険被保険者証滅失・き損・無余白再交付申請書
*被保険者氏名変更(訂正)届
*任意継続被保険者資格取得申請書
*育児休業取得者申出書
*育児休業取得(繰り下げ)申出書
*育児休業取得者終了届
*介護保険適用除外(該当・不該当)届
*介護保険被保険者(海外出向・国内帰任)届

image16 給付・請求に関する書式

療養費支給申請書
移送承認申請書・移送届
移送費支給申請書
傷病手当金請求書
出産手当金請求書
出産育児一時金請求書
家族出産育児一時金請求書
埋葬料(費)請求書
家族埋葬料請求書

image16 健診に関する書式

人間ドック利用補助金申請書
定期健診第二次健診費補助金支給申請書

image16 貸付に関する書式

高額医療費資金貸付申込書
出産費資金貸付申込書

image16 交通事故等に関する書式

第三者行為による傷病届
念書