保険給付

法定給付と給付一覧
こんな時どうする?(入院・出産・休職・死亡したとき)

 

image16 保険給付とは

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病気やケガのため医療機関で一部負担金を支払い、医療行為や薬剤の提供を受けることを現物給付といい、出産や死亡のときに健保組合から手当金等を支給されることを現金給付といいます。この二つの給付をまとめて保険給付といいます。

なお、業務上の病気やケガは、健保組合ではなく労災保険が適用されます。

image16 法定給付と付加給付

健康保険法で定められている給付が法定給付です。

付加給付は、それぞれの健保組合が独自に行うことができる給付のことで、法定給付に上積みして支給されます。

image16 こんなときは健康保険ではかかれません
  1. 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
  2. 美容のための整形手術
  3. インフルエンザ等の予防接種
  4. 正常な妊娠やお産
  5. 経済的理由による人工妊娠中絶
image16 こんなときは保険給付が不支給、または制限されます
  1. 故意または飲酒により事故をおこしたとき
  2. けんかによるケガ
  3. 正当な理由もなく医師の指示に従わなかったとき
  4. 詐欺、その他不正行為によって保険給付を受けようとしたとき
  5. 法定伝染病等にかかり、国又は地方公共団体の負担で治療を受けたとき
image16 現金給付の時効

健康保険の給付を受ける権利は、現金給付についてだけ2年で時効となります。例えば、出産育児一時金や傷病手当などの請求を忘れていた場合、2年たったときに時効となり権利がなくなってしまいますので早めに申請してください。